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        10月份科室讲课

        作者:肝胆外科来源:未知发布日期:2012/11/06浏览次数:4413

        主讲医师:张医师

        内容:肝内胆管结石

        病因病理  肝内胆管结石又称肝胆管结石,是我国常见而难治的胆道疾病。肝内胆管结石(hepatlithiasis)病因复杂,主要与胆道感染、胆道寄生虫(蛔虫、华支睾吸虫)、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石,常呈肝段、肝叶分布,但也多有肝段、肝叶结石,多见于肝左外叶及右后叶,与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。肝内胆管结石易进入胆总管并发肝外胆管结石。其病理改变有:1肝胆管梗阻:可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的言行狭窄造成,阻塞锦缎的胆管扩张、充满结石,长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩,图大面积的胆管梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门静脉高压症。2肝内胆管炎:结石导致胆汁引流不畅,容易引起胆管内感染,反复感染加重胆管的炎症狭窄;急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。3肝胆管癌:肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激,可能发生癌变。

        临床表现  可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。绝大多数病人以急性胆管炎就诊,主要表现为寒战高热和腹痛,除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外、局限于某肝段、肝叶的可无黄疸。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。反复胆管炎可导致多发性的肝脓肿,如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘,刻出胆砂或胆汁样痰;长期更正甚至导致肝硬化,表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。如腹痛为持续性,进行性销售,感染难以控制,腹部出现肿物或腹壁瘘管留出粘液样液,应考虑肝胆管癌的肯呢过。体格检查可能仅可触及肿大或不对称肝,赶去有压痛和叩击痛。有其他并发症则出现相应的体征。

        实验室检查  急性胆管炎时白细胞升高、分类中性粒细胞增高并左移,肝功能酶学检查异常,糖链抗原(CA19-9)或CEA明显升高应高度怀疑癌变。

        诊断  对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及部位,根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置,但需要与肝内钙化灶鉴别,后者常无合并相应的胆管扩张。PTCERCPMRCP均能直接观察胆管树,可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张,或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CTMR对肝硬化和癌变这有重要诊断价值。

        治疗  主要采用手术治疗,原则为尽可能取净结石、解除胆管狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立畅通的胆汁引流、防治结石的复发。手术方法包括:

        1. 胆管切开取石

        2. 胆肠吻合术

        3. 肝切除术

        4. 术中的辅助措施

        5. 残留结石的处理

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