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      胆管良恶性狭窄的ERCP诊治指南

      作者:肝胆外科来源:未知发布日期:2012/10/23浏览次数:5590

                                                                 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治指南

      中华医学会消化內镜分会ERCP学组建议指南

       

      1.胆管狭窄的ERCP诊断

      1.1 良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸和/或胆管炎为主要表现,通过检验和一线的影像检查(如腹部超声、CTMRI/MRCP等),通常可确立诊断;ERCP可作为二线的检查手段,用于上述检查仍不能确诊,或已确诊需要介入治疗时使用,不建议单纯实施ERCP诊断。

      1.2 内镜下胆管造影检查具有较高的敏感性和特异性,绝大多数良、恶性狭窄通过特征性表现均能获得诊断。胆管良性狭窄一般表现为较为局限的、光滑的狭窄,常伴有胆管结石生成;典型的恶性狭窄表现为较长的、不规则的、有组织缺损的狭窄,伴有近侧胆管显著急性扩张征象。

      1.3 ERCP中应用细胞刷获得组织学诊断的敏感度不足30%;细胞学检查联合组织活检,阳性率可提高到40%-70%;新的检测方法如DIAFISH将提高细胞学检测的水平。

          1.4 ERCP下实施胆道子镜检查,有助于鉴别难以确诊的良恶性狭窄病例;通常恶性病变可出现扩张迂曲的肿瘤血管、附壁结节或肿物、浸润性或溃疡性狭窄、乳头状或颗粒状粘膜隆起等特征性表现;胆道镜下直视活检也可以提高诊断率。

      1.5 经乳头插入高频超声探头(12-30MHz),可以进行胆管腔内超声检查(IDUS),用于难以确诊的狭窄病变的定性及恶性肿瘤的分期;恶性病变可表现为管壁结构破坏、不规则增厚、低回声浸润、胆管外层高回声杂乱断裂声像、周围淋巴结增大及血管浸润等特征,有助于与良性狭窄相鉴别;IDUS诊断胆管狭窄的敏感性和特异性在85%左右。

       

      2.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法

      2.1 经內镜鼻胆管引流(Endoscopic naso-bialiry drainage, ENBD

      2.1.1 ENBD是胆管外引流措施,能有效降低胆道压力、控制感染和梗阻性黄疸。

      2.1.2 ENBD治疗胆管良恶性狭窄的常见适应证有:手术前短时间减压引流;合并化脓性胆管炎;胆管内肿瘤伴发出血;肝内胆管狭窄,引流区域十分有限的病例,或治疗效果难以判断,可用作试验性引流;治疗方案尚未确定,可用作过渡性引流。

      2.1.3 以下情况应禁用或慎用ENBD有严重食道静脉曲张;贲门撕裂出血;老人/小儿,或意识不清、不能配合者;不能耐受咽部导管的患者。

      2.1.4 ENBD会给部分患者带来咽部不适,引流管需特别护理,且长期引流可能导致胆汁丢失、水电紊乱及营养不良,因而应作为临时性引流措施,一般使用不宜超过1月,否则应改用其他内引流方式,少数特殊病例可酌情延长使用。

       

      2.2 塑料支架引流(plastic stenting, or endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD

      2.2.1 ERBD是内镜治疗胆管狭窄的常用方式。通常采用聚乙烯等材料制成,外径5Fr~12Fr,(常用口径8.5-10Fr),长度3cm~20cm,根据病变范围及位置选用,近端放置在狭窄段之上,远端通常留在十二指肠乳头外。

      2.2.2 ERBD适用于无法根治性切除的恶性胆管狭窄的姑息性引流,良性胆管狭窄也可通过单根或多根支架进行引流或支撑治疗。然而,对于高位肝内胆管梗阻的病例,如引流区域非常有限,不可贸然置管,否则可能招致严重胆管感染。

      2.2.3 ERBD除了可能发生ERCP的并发症外,尚有支架阻塞、移位及支架导致的肠道损伤等。一般塑料胆道支架的平均通畅期在3-4月左右。

      2.2.4 塑料支架一旦发生阻塞,应考虑及时更换,有条件者也可每3个月左右定期更换。

       

      2.3 自膨式金属胆道支架(Self-expanding metalic stentSEMS

      2.3.1 金属胆道支架主要用于不能根治性切除的恶性胆管狭窄/梗阻的治疗,最好是引流胆系较丰富(占全肝范围的40%以上)、预计存活期超过6月的患者。

      2.3.2 胆管内癌栓或腔内侵润性生长的肿瘤,由于容易发生支架腔内生长阻塞,SEMS治疗效果较差;高位肝内胆管梗阻,也不宜贸然留置金属支架;良性胆管狭窄一般不行非覆膜金属支架引流。

      2.3.3 有研究显示直径10mm的支架疗效优于6mm支架,是推荐使用的支架规格。支架的长度选择应根据病变的长度及其部位决定,一般支架两端(尤其是近端)应至少超出狭窄段2cm,以防肿瘤进一步发展引起阻塞。

      2.3.4 金属支架的定位可有两种方式:胆管近侧肿瘤,可将支架全部留置在胆管中,以支架的中点对应狭窄段中点为准;胆管远端梗阻,可将支架远端留置在十二指肠腔内,以乳头口支架外露5mm-10mm为佳。

      2.3.5 覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗,不能用于肝门部肿瘤的引流。合并胆囊积液的患者慎用覆膜支架,以免胆囊管阻塞引发胆囊感染。可回收的全覆膜金属支架,也可选择性地用于肝外胆管良性狭窄的治疗,初步的治疗效果理想,但远期疗效尚待观察。

      2.3.6 总体而言,金属支架的通畅时效比塑料支架更长,平均通畅期在9-12月,总的临床疗效优于塑料支架,对于预计生存期超过6个月的病例具有更高的经济效益。

      2.3.7 金属支架治疗的并发症有:支架阻塞,可由肿瘤组织长入、超出支架或坏死组织阻塞等引起;支架端部损伤肠壁或胆管壁;覆膜支架可发生移位或滑脱。

       

      3.胆管恶性狭窄的ERCP治疗

      3.0.1内镜治疗胆管恶性狭窄的主要目的是控制梗阻性黄疸及胆道感染。内镜下进行胆管引流,具有创伤小、定位准确、方法灵活多样等优点,控制黄疸的疗效确实。研究显示内镜支架胆管恶性狭窄的成功率、退黄效果及患者存活期与姑息性胆道短路手术相当,而在操作并发症、死亡率及住院时间与费用上优于后者,但在引流失效及再介入方面逊于手术。因而,无法根治性切除的恶性狭窄患者,尤其是老年、有合并症的病例应首先考虑内镜引流。

      3.0.2 相对于经皮经肝穿刺胆管引流(PTCD),内镜法胆管引流虽然有插管失败、胰腺炎等风险,但较少发生出血、胆漏等危险,总体并发症较PTCD低;一般而言,ERCP被推荐为姑息性胆管引流的首选,只有当不具备ERCP条件、操作失败,或效果不佳时才考虑选用PTCD

      3.0.3对于手术前是否需要经内镜胆管引流,现有的研究结论不一,既不能证实术前引流的益处,也不能证实其害处。因而,在手术前尤其是尚未确定肿瘤能否切除之前,常规实施经内镜胆管引流是不必要的,除非患者有胆管炎、凝血功能障碍、营养状况不佳或其他原因需推迟手术者。

      3.0.4 经内镜胆管引流仍是一项高风险的操作,并发症的发生率为3%-15%,包括感染/脓毒血症、出血、胰腺炎、胃肠损伤/穿孔、引流物失效等。胆管恶性狭窄的治疗需要由消化内科、肝胆外科、放射介入等多学科协同合作完成(图1)。

       

      3.1 肝门部胆管恶性狭窄

      3.1.1 肝门部胆管恶性狭窄可由多种类型的肿瘤所致,包括胆管癌(Klatskin肿瘤)、胆囊癌、肝癌及其他转移癌,约占胆管恶性狭窄的2/3以上。

      3.1.2 肝门部肿瘤通常采用Bismuth分型进行分类,I型:狭窄位于肝总管,距离肝管分叉<2cm,但左右肝管尚交通;II型:狭窄已侵及肝管分叉,但左、右肝管未受侵犯;IIIa型:狭窄已延伸至右肝管,但左肝管未受侵;IIIb型:狭窄已涉及左肝管;IV型:同时影响两侧肝管或2级以上分支。

      3.1.3 肝门部肿瘤的预后极差,5年生存率不足10%,绝大多数患者在1年内死亡。手术切除是肝门部肿瘤唯一的根治方法,但手术切除率仅有15%-20%,因而针对黄疸的姑息性治疗是临床重要的治疗措施。对于无法根治性切除或合并胆管炎的肝门部恶性狭窄,通过ERCP进行胆管支架引流是首选的姑息性治疗手段。

      3.1.4 ERCP前的断层影像检查或MRCP具有较高的参考价值,有助于指导引流的方式与部位选择,预测引流效果与预后,建议在ERCP介入前常规采用。

      3.1.5 晚期肿瘤所致的肝内多级胆管已受到广泛侵犯,可供引流的胆管十分稀少和分散,此类病例胆管引流效果较差,感染性并发症的风险较高,应避免贸然实施ERCP

      3.1.6 对于多数肝门部肿瘤病例,选择区域较大的一侧进行单侧胆管引流通常是安全和有效的;双侧支架引流适合于Bismuth II型肿瘤以及双侧胆管均已显影的病例;术前MRCP可以作为定位引流的参考。

      3.1.7 肝门部梗阻的ERCP操作中应谨慎造影,在导管未进入梗阻以上胆管之前不要盲目注射过多造影剂,应根据术前影像有目的地选择目标胆管,借助导丝选择梗阻严重且分支丰富的胆系;先尽量抽出淤滞的胆汁,才可少量注射造影剂,如果抽出的胆汁十分有限,不可贸然注射造影剂,而应重新选择引流部位;避免多处造影而不能完全引流,增加感染的机会。

      3.1.8 对于Bismuth IV型,尤其是肝内多级分支均已受侵犯的病例,可供引流的区域十分有限,不可贸然留置支架,否则较易引起棘手的胆道感染;建议采用鼻胆管进行试验性引流,一旦引流效果满意再更换为支架引流。

      3.1.9 内镜支架引流后,如果主要胆系未能成功引流、黄疸控制欠佳、或有感染发热表现时,应考虑经皮经肝穿刺(PTCD)对未介入的区域进行引流,以提高治疗效果。

      3.1.10 肝门部恶性梗阻的内镜治疗具有较大的技术难度和操作风险,建议在有经验的内镜中心实施ERCP诊疗。

       

      3.2 远侧胆管恶性狭窄

      3.2.1 壶腹周围的恶性肿瘤,包括胰腺癌、胆总管下段癌、壶腹癌、十二指肠癌等,可以引起远侧胆管的狭窄或梗阻,临床约占胆管恶性狭窄的20%-30%。手术切除(通常需行胰十二指肠切除)是唯一的根治性治疗,但手术切除率较低,且手术创伤较巨,临床上多数患者只能接受以控制黄疸为目的的姑息性治疗。

      3.2.2 经内镜胆管支架引流术能有效控制远端胆管狭窄引起的黄疸,治疗成功率在90%以上,与姑息性手术或PTCD相比,具有并发症少、死亡率低、住院时间短等优势,是首选的姑息治疗手段。

      3.2.3 多项研究显示,可膨式金属胆道支架引流与塑料支架相比,具有更长的引流通畅时效,减少了支架阻塞后再介入的机会,对于预计生存期超过6个月的病例建议首先考虑放置金属支架,不足6月可放置塑料支架。

      3.2.4 覆膜金属支架用于远侧胆管狭窄的治疗,可减少由于肿瘤向腔内生长所造成的支架阻塞,但现有的对照研究尚未证实覆膜支架的总体疗效与非覆膜支架有显著差别。

      3.2.5 壶腹周围肿瘤导致胆、胰管双重梗阻,在解除胆管梗阻同时,是否需要进行胰管引流尚无统一的认识。如果主胰管扩张超过7mm,或患者有慢性胰型腹痛时,留置胰管支架可能有所裨益。

      3.2.6 肿瘤造成十二指肠狭窄或梗阻时,ERCP操作面临较大挑战;对于选择性病例,可尝试应用肠道水囊扩张和/或金属支架置入,然后仍有可能完成ERCP及胆道支架置入。操作失败时,可考虑PTCD或手术治疗。

       

      3.3 乳头肿瘤的内镜下切除

      3.3.1 部分发生于十二指肠主乳头的肿瘤可通过內镜下乳头切除术(Endoscopic papillectomyEP)予以摘除。EP主要适合于良性乳头肿瘤的切除,少数早期壶腹部恶性肿瘤,尤其是老龄/不适手术的患者也考虑实施EP

      3.3.2 EP的适应证是病灶<4-5cm、向肠腔内隆起生长、无肠壁及胆胰管侵润、粘膜下注射可见病灶抬举表现的病例。

      3.3.3 EP前一般需先行活检和/或细胞刷检以明确病变性质;有必要行EUSIDUS)和/ERCP检查,对病灶的分期和侵润深度进行全面评估。

      3.3.4 操作方法类似胃肠道息肉勒除术;尽量整块切除病灶,巨大病灶也可分块切除,边缘少量残留病灶可用氩气凝固(APC)予以损毁处理。

      3.3.5 病灶切除后一般需留置胰管支架,可以有效降低术后胰腺炎的发生;可酌情行胆管括约肌切开,或留置胆道支架,有助于预防胆管狭窄的发生。

      3.3.6 EP是风险较高的内镜操作,建议由有经验医师完成。EP的操作成功率46%-100%(平均76.7%),并发症总计23.4%,包括出血(9.8%)、胰腺炎(10.4%)、穿孔(0.7%)、胆管炎(0.7%)、乳头狭窄(1.8%),死亡率0-7%(平均0.36%)。

      3.3.7 应强调术后密切内镜复查随访,及时发现并处理病灶复发,EP后平均肿瘤复发率为12.7%

       

      4.胆管良性狭窄的ERCP治疗

      4.1 胆管良性狭窄是指非肿瘤原因所致的肝外胆管的狭窄或梗阻,引起良性狭窄的原因较多(表1),临床常见的有医源性胆道损伤、肝移植术后胆管吻合口狭窄、慢性胰腺炎所致胆总管狭窄和原发性硬化性胆管炎等。

      4.2 胆管良性狭窄的分型可参考Bismuth分类法。I型:狭窄距离肝管分叉超过2cmII型:狭窄距离肝管分叉不足2cmIII型:狭窄在肝管分叉水平;IV型:狭窄位于左或右肝管;V型:狭窄累及左/右肝管分支。

      4.3 胆管良性的经典疗法是手术治疗,通常需要切除病灶、进行胆道重建或胆肠吻合;手术的成功率可达90%,但并发症可见于25%左右的病例,而且狭窄复发率可达10%-40%

      4.4 近年来内镜治疗越来越多地介入到胆管良性狭窄的治疗,并取得了可喜的进展。目前一般认为以下情况应首先考虑内镜治疗:肝移植术后胆管狭窄;远端损伤性狭窄(Bismuth I-II型);慢性胰腺炎所致胆总管狭窄;原发性硬化性胆管炎。当内镜治疗失败,或效果欠佳时,再考虑手术治疗(图1)。

      4.5 胆管良性狭窄内镜的目的,不仅仅是控制患者的黄疸和胆道感染,改善其症状及全身状况,还应着眼于消除或改善胆管的狭窄病变,争取满意的长期疗效。如果通过内镜治疗不能使胆管的狭窄得以改善,应及时进行手术治疗,以免延误治疗时机。

      4.6 内镜治疗胆管狭窄的基本方法是进行狭窄扩张和支架支撑,通常需要采用合适口径的水囊加压扩张至狭窄基本消失,然后留置多根塑料支架予以支撑。良性狭窄的内镜操作往往十分艰巨和繁琐,严重狭窄时导丝通过病变部位十分困难,可挑选不同性能的导丝反复尝试,也可与PTCD技术联合完成;狭窄十分坚硬时,需分次逐级扩张,逐步增加支架的口径与数量,直至达到满意的目标。

      4.7 手术损伤性狭窄往往十分坚硬致密,导丝通过及扩张较为困难,提倡一旦怀疑胆道狭窄应尽早内镜干预,不妨多次循序渐进地进行扩张与支架支撑治疗;可以每3个月重复内镜操作一次,反复实施狭窄段扩张,更换并逐步增加留置的支架数,总的支架支撑期应在12月以上。经过系统的内镜处理,大约55%-88%的胆管狭窄有望得以消除,免除了手术处理的必要。

      4.8 肝移植术后吻合口狭窄需根据时机决定操作的方式,存在胆漏或移植后短期内,不宜采用过于激进的扩张与支撑治疗,以免引起吻合口撕裂,可先行鼻胆管或单根支架引流;术后超过3个月的病例可采用气囊扩张及多支架支撑治疗,支架支撑期应超过6个月。尸肝移植所致的胆管狭窄内镜治疗的成功率可达80%以上,活体肝移植病例在60%-70%,存在非吻合口胆管多发狭窄的病例往往效果欠佳。

      4.9 慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄,通过扩张及支架治疗虽然早期疗效较佳,但只有10%左右的病例能获得满意的长期疗效,胰腺头部有多发钙化的病例往往治疗效果不佳;多根塑料支架及全覆膜金属支架可能可以提高治疗效果,但长期疗效仍需进一步观察。

      4.10 原发性硬化性胆管炎(PSC)是进行性的自身免疫性疾病,胆管狭窄范围广泛,内镜治疗难以完全治愈;但部分病例也可以得益于内镜下单纯气囊扩张,或加用支架短期引流,可以一定程度上改善胆汁郁滞,提高生活质量,延长接受肝移植的时间;但PSC患者行内镜治疗后极易发生感染性并发症,应谨慎选择适合的病例。

      1 胆管良性狭窄的病因

      手术

         胆囊切除术(开腹或腹腔镜)

         肝移植术

         胆道重建术

      慢性炎症

         慢性胰腺炎

         原发性硬化性胆管炎(PSC

         复发性胆管炎

         Mirizzi综合征

         类肉瘤样病(Sarcoidosis

         脉管炎

      感染

         肝吸虫感染

         HIV感染

         结核

         组织胞浆菌病

      损伤

      腹部外伤

         缺血性损伤

         冻伤

         /放疗

      其他

         Oddi括约肌功能障碍

         胆管囊状扩张

       

       

         1 胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程           


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